< návrat zpět
Chorobu modifikující léky (DMARD)
... cílem podávání těchto léků je kontrola aktivity zánětlivého kloubního procesu a dlouhodobá remise, čili stav, kdy se cítíme zdraví a nemáme žádné zdravotní obtíže.
Methotrexat (mtx, trexan):
Je to velmi dlouho používané cytostatikum, které vlastně brání účinku kyseliny listové a v důsledku toho tvorbě některých součástí DNA (deoxyribonukleové kyseliny, nositelky dědičné infor mace), RNA a bílkovin. Opět slouží k potlačení množení aktivovaných imunitních buněk.
Podává se 1krát týdně, počáteční dávka je 7,5 mg jednorázově nebo rozděleně ve 3 dávkách po 2,5 mg podávaných po 12 hodinách (vždy 1 léčebná kúra za týden); v případe potřeby lze dávku zvyšovat o 2,5 mg týdně až na max. 20 mg 1krát týdně. Po dosažení terapeutické odpovědi se přechází na udržovací dávku, obvykle 5-10 mg týdně.
Snášenlivost je velmi dobrá, většina pacientů, kteří netolerují azathioprin, může mít prospěch z užívání methotrexatu.
Pokud má pacient tendenci k poklesu počtu červených krvinek, což není cílem léčby, v den, kdy neužívá methotrexat, měl by užívat kyselinu listovou. Ale její užívání musí být po dohodě s lékařem.
Antimalarika (DELAGIL, PLAQUENIL...)
Původně byly vyvinuty na léčení malárie, protože ale dobře zneškodnují protilátky a asi tvoří neúčinné imunokomplexy, které nás nepoškozují, byly zvoleny taky na léčbu některých autoimunitních onemocnění.
Nynější používání lze označit jako opatrná renesance. Léky se používají jako součást tzv. kombinované léčby chorobu modifikujícími léky. V revmatologii se používají pouze chinolinové deriváty - chlorochin (obvyklá denní dávka chlorochinu je 250 mg/den a hydroxychlorochin 200 mg/den). Nejzávažnějším vedlejším účinkem je toxické poškození tkání oka - retinopatie pravděpodobně vzniklá ukládáním solí antimalarik. Tato funkční ztráta je závažná, ireverzibilní. Proto před zahájením léčby je nutné vstupní vyšetření oftalmologem a v průběhu léčby kontroly očního nálezu v půlročních intervalech.
Při dlouhodobém podávání nebezpečí reverzibilního ukládání v rohovce nebo ireverzibilního v sítnici.
Sulfasalazin (např. také salazopyrin)
Účinnost SAS v terapii RA byla ověřena mnoha kontrolovaných klinických hodnoceních. V jednom klinickém hodnocení byl SAS stejně účinný jako LEF ve smyslu snížení počtu oteklých a bolestivých kloubů a v odpovědi ACR 20 po 6 měsících léčby. Metaanalýza 66 klinických hodnocení ukázala, že SAS je stejně účinný jako MTX, injekční zlato a d-penicilamin a účinnější než AZA a antimalarika. SAS je lékem, který potenciálně zpomaluje rentgenovou progresi choroby. Je ceněn zejména pro rychlý nástup účinku, který se dostavuje po 3-4 týdnech a dále pro nepřítomnost závažných pozdních nežádoucích účinků (např. vznik nádorů). Většina nežádoucích účinků se objevuje již během prvních tří měsíců léčby. K častým, ale nezávažným nežádoucím účinkům patří gastrointestinální příhody jako nauzea, zvracení, anorexie a bolesti břicha, dále neurologické příhody (cefalea a závratě) a kožní reakce. K závažným nežádoucím účinkům SAS řadíme myelotoxicitu, hepatotoxicitu, která se vyskytuje méně často než po MTX, a možnost indukce tvorby autoprotilátek a manifestace autoimunitního onemocnění.
Leflunomid
LEF je novější DMARD schválený FDA v roce 1998. V prvních letech po zavedení do klinického užívání se doporučovalo zahájení terapie tzv. startovací dávkou 100 mg a pokračovat 20 mg denně, později se však výhodnost tohoto schématu nepotvrdila, tak se běžně podává od počátku pouze 20 mg v jedné denní dávce. Klinická účinnost a bezpečnost terapie LEF byla ověřena ve třech klinických hodnoceních III. fáze klinického výzkumu. Výsledky randomizovaných hodnocení prokázaly v prvním i v druhém roce léčby přinejmenším srovnatelnou klinickou účinnost LEF ve srovnání s MTX. LEF i MTX příznivě ovlivňovali funkci a kvalitu života nemocných s RA, přičemž nástup účinku LEF byl rychlejší než u MTX. LEF i MTX zpomalovali rentgenovou progresi po jednom i po dvou letech léčby LEF. Ve druhém hodnocení autoři srovnávali LEF se SAS a placebem a pro kázali srovnatelnou klinickou účinnost LEF a SAS ve 24. týdnu léčby. LEF měl výraznější efekt na zlepšení funkčních schopností nemocných. Nástup účinku LEF byl také rychlejší než u SAS. Oba léky srovnatelným způsobem zpomalovaly rentgenovou progresi. Třetí klinické hodnocení srovnávalo klinickou účinnost LEF oproti MTX. Primární kritérium ACR 20 bylo dosaženo v prvním roce léčby u 50,5 % pacientů po LEF a 64,8 % po MTX, ale po dvou letech nebyl již rozdíl významný. V ovlivnění funkce a kvality života se oba přípravky nelišily. Byly rovněž publikovány výsledky pětiletého klinického hodnocení, které potvrzují přetrvávající efekt léčby LEF. Výskyt nežádoucích účinků vyskytujících se při léčbě LEF je srovnatelný s počtem nežádoucích účinků po sulfasalazinu a MTX. K nejčastějším nežádoucím účinkům patří průjem, respirační infekce, cefalea, nauzea a dyspepsie, hypertenze a kožní projevy. Analýza rozsáhlé americké data báze AETNA ukázala nižší výskyt elevace jaterních enzymů po LEF než po MTX.
Cyklosporin A
CyA má výrazně imunosupresivní účinek, který spočívá v blokádě proliferace T-lymfocytů, produkci interleukinu-2 a dalšího prozánětlivých cytokinů. CyA je účinný v monoterapii, ale má krátkodobý efekt. Proto se často aplikuje v kombinaci s MTX. Dlouhodobá klinická hodnocení ukázala, že CyA je schopen do určité míry zpomalovat rentgenovou progresi. Jeho užití je však výrazně omezeno nežádoucími účinky - vznikem hypertenze a poklesem renálních funkcí. Určení minimální účinné dávky je u CyA ze všech DMARDs nejobtížnější. U většiny nemocných je 20% pokles renálních funkcí obvykle reverzibilní.
Méně často užívaná DMARD:
Azathioprin Azathioprin je analog purinů s myelosupresivními účinky. Je účinný v léčbě RA, kdy potlačuje zánětlivou aktivitu, ale nebyl prokázán jeho vliv na radiologickou progresi nemoci. O jeho podávání lze uvažovat u refrakterních forem RA s mimokloubními projevy. Užívá se jen zřídka, protože nemá výhodný poměr účinnost riziko. Má vyšší toxicitu než jiná DMARD a vzhledem k častějším nežádoucím účinkům není vhodný do kombinací s jinými DMARD.
Cyklofosfamid
Cyklofosfamid je silná alkylační látka. Je účinný v léčbě RA, ale v praxi se užívá velmi zřídka. Důvodem je především dlouhodobá toxicita a riziko indukce maligních nádorů. Při léčbě RA ho lze užít ve formě intravenózních pulzů při viscerálních manifestacích, jako je vaskulitida, nefritida nebo intersticiální plicní proces.
Sloučeniny zlata
U sloučenin zlata není rovněž známo, jaké vlastnosti jsou zodpovědné za prospěšný účinek u RA. Používají se především vodné roztoky, podávají se v dávce 50 mg/týden. V léčbě RA se objevily soli zlata v r. 1929 díky mylné představě o tuberkulózním původu chronické polyartritidy. O široké podávání zlata u nás se zasloužil profesor Lenoch. Zlato může působit dermatotoxicky, nefrotoxicky, hematotoxicky a pneumotoxicky. Používání zlata ustoupilo v posledních letech výrazně do pozadí.