< návrat zpět

Chorobu modifikující léky (DMARD)

... cílem podávání těchto léků  je kontrola aktivity zánětlivého kloubního procesu a dlouhodobá remise, čili stav, kdy se cítíme zdraví a nemáme žádné zdravotní obtíže.


Methotrexat (mtx, trexan):
Je to velmi dlouho používané cytostatikum, které vlastně brání účinku kyseliny listové a v důsledku toho tvorbě některých součástí DNA (deoxyribonukleové kyseliny, nositelky dědičné infor mace), RNA a bílkovin. Opět slouží k potlačení množení aktivovaných imunitních buněk.
Podává se 1krát týdně, počáteční dávka je 7,5 mg jednorázově nebo rozděleně ve 3 dávkách po 2,5 mg podávaných po 12 hodinách (vždy 1 léčebná kúra za týden); v případe potřeby lze dávku zvyšovat o 2,5 mg týdně až na max. 20 mg 1krát týdně. Po dosažení terapeutické odpovědi se přechází na udržovací dávku, obvykle 5-10 mg týdně.
Snášenlivost je velmi dobrá, většina pacientů, kteří netolerují azathioprin, může mít prospěch z užívání methotrexatu.
Pokud má pacient tendenci k poklesu počtu červených krvinek, což není cílem léčby, v den, kdy neužívá methotrexat, měl by užívat kyselinu listovou.  Ale její užívání musí být po dohodě s lékařem.


Antimalarika (DELAGIL, PLAQUENIL...)
Původně byly vyvinuty na léčení malárie, protože ale dobře zneškodnují protilátky a asi tvoří neúčinné imunokomplexy, které nás nepoškozují, byly zvoleny taky na léčbu některých autoimunitních onemocnění.
Nynější používání lze označit jako opatrná renesance. Léky se používají jako součást tzv. kombinované léčby chorobu modifikujícími léky. V revmatologii se používají pouze chinolinové deriváty - chlorochin (obvyklá denní dávka chlorochinu je 250 mg/den a hydroxychlorochin 200 mg/den). Nejzávažnějším vedlejším účinkem je toxické poškození tkání oka - retinopatie pravděpodobně vzniklá ukládáním solí antimalarik. Tato funkční ztráta je závažná, ireverzibilní. Proto před zahájením léčby je nutné vstupní vyšetření oftalmologem a v průběhu léčby kontroly očního nálezu v půlročních intervalech.
Při dlouhodobém podávání nebezpečí reverzibilního ukládání v rohovce nebo ireverzibilního v sítnici.

Sulfasalazin (např. také salazopyrin)
Účinnost SAS v terapii RA byla ověřena mnoha kontrolovaných klinických hodnoceních. V jednom klinickém hodnocení byl SAS stejně účinný jako LEF ve smyslu snížení počtu oteklých a bolestivých kloubů a v odpovědi ACR 20 po 6 měsících léčby. Metaanalýza 66 klinických hodnocení ukázala, že SAS je stejně účinný jako MTX, injekční zlato a d-penicilamin a účinnější než AZA a antimalarika. SAS je lékem, který potenciálně zpomaluje rentgenovou progresi choroby. Je ceněn zejména pro rychlý nástup účinku, který se dostavuje po 3-4 týdnech a dále pro nepřítomnost závažných pozdních nežádoucích účinků (např. vznik nádorů). Většina nežádoucích účinků se objevuje již během prvních tří měsíců léčby. K častým, ale nezávažným nežádoucím účinkům patří gastrointestinální příhody jako nauzea, zvracení, anorexie a bolesti břicha, dále neurologické příhody (cefalea a závratě) a kožní reakce. K závažným nežádoucím účinkům SAS řadíme myelotoxicitu, hepatotoxicitu, která se vyskytuje méně často než po MTX, a možnost indukce tvorby autoprotilátek a manifestace autoimunitního onemocnění.

Leflunomid
LEF  je  novější  DMARD  schválený  FDA  v roce 1998. V prvních  letech  po  zavedení  do  klinického užívání se  doporučovalo  zahájení  terapie  tzv. startovací dávkou 100 mg a pokračovat 20 mg denně, později  se  však  výhodnost  tohoto  schématu  nepotvrdila,  tak  se  běžně  podává  od  počátku  pouze 20  mg  v  jedné  denní  dávce.  Klinická  účinnost a  bezpečnost  terapie  LEF  byla  ověřena  ve  třech klinických hodnoceních III. fáze klinického výzkumu. Výsledky randomizovaných hodnocení prokázaly v prvním i v druhém roce léčby přinejmenším srovnatelnou klinickou účinnost LEF ve srovnání s  MTX.  LEF  i  MTX  příznivě  ovlivňovali  funkci a kvalitu života nemocných s RA, přičemž nástup účinku LEF byl rychlejší než u MTX. LEF i MTX zpomalovali  rentgenovou  progresi  po  jednom  i po dvou letech léčby LEF. Ve druhém hodnocení autoři  srovnávali  LEF  se  SAS  a placebem  a pro kázali srovnatelnou klinickou účinnost LEF a SAS ve  24. týdnu  léčby. LEF  měl  výraznější  efekt  na zlepšení funkčních schopností nemocných. Nástup účinku LEF byl také rychlejší než u SAS. Oba léky srovnatelným způsobem zpomalovaly rentgenovou progresi. Třetí klinické hodnocení srovnávalo klinickou účinnost LEF oproti MTX. Primární kritérium ACR 20 bylo dosaženo v prvním roce léčby u 50,5 % pacientů po LEF a 64,8 % po MTX, ale po dvou letech nebyl již rozdíl významný. V ovlivnění funkce  a  kvality  života  se  oba  přípravky  nelišily. Byly rovněž publikovány výsledky pětiletého klinického hodnocení, které potvrzují přetrvávající efekt léčby LEF. Výskyt nežádoucích účinků vyskytujících se při léčbě  LEF  je  srovnatelný  s  počtem  nežádoucích účinků po sulfasalazinu a MTX. K nejčastějším nežádoucím  účinkům  patří  průjem,  respirační infekce, cefalea, nauzea  a dyspepsie, hypertenze a kožní projevy. Analýza rozsáhlé americké data báze  AETNA  ukázala  nižší  výskyt  elevace  jaterních enzymů po LEF než po MTX.


Cyklosporin A
CyA má výrazně imunosupresivní účinek, který spočívá v blokádě proliferace T-lymfocytů, produkci interleukinu-2 a dalšího prozánětlivých cytokinů. CyA je účinný v monoterapii, ale má krátkodobý efekt. Proto se často aplikuje v kombinaci s MTX. Dlouhodobá klinická hodnocení ukázala, že CyA je schopen do určité míry zpomalovat rentgenovou progresi. Jeho užití je však výrazně omezeno nežádoucími účinky - vznikem hypertenze a poklesem renálních funkcí. Určení minimální účinné dávky je u CyA ze všech DMARDs nejobtížnější. U většiny nemocných je 20% pokles renálních funkcí obvykle reverzibilní.

Méně často užívaná DMARD:

Azathioprin                                                                                                                                                                                                                                                                                  Azathioprin je analog purinů s myelosupresivními účinky. Je účinný v léčbě RA, kdy potlačuje zánětlivou aktivitu, ale nebyl prokázán jeho vliv na radiologickou progresi nemoci. O jeho podávání   lze  uvažovat  u  refrakterních   forem   RA s  mimokloubními  projevy.  Užívá  se  jen  zřídka, protože nemá výhodný poměr účinnost riziko. Má  vyšší  toxicitu  než  jiná  DMARD  a  vzhledem k častějším nežádoucím účinkům není vhodný do kombinací s jinými DMARD.


Cyklofosfamid
Cyklofosfamid je silná alkylační látka. Je účinný v léčbě RA, ale v praxi se užívá velmi zřídka.  Důvodem je především dlouhodobá toxicita a riziko indukce maligních nádorů. Při léčbě RA ho lze užít ve formě intravenózních pulzů při viscerálních manifestacích, jako je vaskulitida, nefritida nebo intersticiální plicní proces.

Sloučeniny zlata

U sloučenin zlata není rovněž známo, jaké vlastnosti jsou zodpovědné za prospěšný účinek u RA. Používají se především vodné roztoky, podávají se v dávce 50 mg/týden. V léčbě RA se objevily soli zlata v r. 1929 díky mylné představě o tuberkulózním původu chronické polyartritidy. O široké podávání zlata u nás se zasloužil profesor Lenoch. Zlato může působit dermatotoxicky, nefrotoxicky, hematotoxicky a pneumotoxicky. Používání zlata ustoupilo v posledních letech výrazně do pozadí.

Menu

Anketa

Cvičím:
Počet hlasů: 74