< návrat zpět

Biologická léčba

... se snaží ovlivnit zánět přímo na molekulární úrovni tak, že se blokují působky zánětu přímo na úrovni buněk.  
... je jeden z největších posunů v revmatologii, ale i medicíně obecně.
... je bezpečnější a kvalitnější než původní imunosupresiva
... ve Spojených státech je biologickými léky léčeno 30 až 40 procent pacientů s revmatoidní artritidou, v západní Evropě, například v Německu a Nizozemí, mezi 15 a 20 procenty a v ČR kolem 3 procenta, z finančních důvodů.


Obecně

V širším slova smyslu biologická léčba patří v revmatologii do skupiny tzv. chorobu modifikujících léků, DMARDs. Biologickými se nazývají, protože jde o biologické preparáty, připravené metodami genetického inženýrství. Tyto léky totiž napodobují protilátky, které vyrábí i naše tělo a velmi specificky se vážou na konkrétní místa. Většina biologik patří do skupiny takzvaných anti-TNF či inhibitorů TNF-alfa. Toto jméno získaly, protože se vážou na látku zvanou „tumor necrosis factor alfa". Ta hraje velmi důležitou roli v řízení zánětu. Pokud dojde k jejímu zablokování, sníží se aktivita zánětu a tím vymizí i hlavní příznaky nemoci.

Která onemocnění je možno léčit biologickou cestou?
Celou řadu revmatických onemocnění např. revmatoidní artritidu, bechtěrevovu chorobu, psoriatickou artritidu, reaktivní artritidu (Reiterův syndrom), enteropatické artritidy, juvenilní idiopatickou artritidu.


Druhy a aplikace
Aplikace probíhá buď v infuzích (cca 1x měsíčně) nebo injekcích (cca 1x týdně), které si píchají pacienti sami jako diabetici.


Kolik stojí?
Roční terapie biologickou léčbou stojí kolem 300 tisíc korun, z dlouhodobého hlediska se však vyplatí. Proto byla Českou revmatologickou společností vypracována kritéria podávání těchto léků. Přestože jsou přísnější než v západní Evropě, existuje v ČR „čekací listina" na biologickou léčbu. Počet pacientů s biologickou léčbou je regulován a mnohé zdravotní pojišťovny s úhradou léčby nových pacientů váhají z důvodu finanční náročnosti léčby. Čas přitom plyne a nemoc svým tempem ničí klouby a další orgány stále. Poškození, ke kterým dojde, jsou nevratná.

Biologická léčba se zatím dává v těžkých formách nemoci. Podle odhadů má kolem 40 procent pacientů středně závažnou a 15 procent těžkou formu nemoci. Cílem je, aby se biologická podávala už i ve středně těžkých případech, aby nedošlo k trvalému poškození kloubů. Zatím tomu tak není, ale v roce 2016 probíhá jednání o zpřístupnění léčby i středně těžce nemocným.

Biologické léky jsou kombinovány s MTX, (pokud je snášen) a tím se znásobí účinek léčby. U 70% pacientů účinek nastupuje rychle, během dnů či týdnů. Hodně nemocných, kteří tuto léčbu mají, pociťuje zlepšení zdravotního stavu již po 1. či 2. aplikaci, mnoho jich začne zase po letech sportovat, chodit do společnosti, vysadí léky na bolest. Cítí se jako znovu na světě. Samozřejmě i tato léčba má své vedlejší účinky, ale oproti MTX a kortikoidům nejsou tak vážné.
Problémem léčby revmatoidní artritidy (RA) bDMARD zůstává cena této léčby. Určitým řešením tohoto problému může být uvedení tzv. biosimilars (podrobněji viz. v článku níže) do klinické praxe, které sníží cenu biologické léčby. Biosimilars však nejsou generika, ale léky vysoce podobné originálním biologikám, a proto je nutná opatrnost v jejich indikaci a pečlivé sledování doporučení regulatorních agentur.

Druhy biologické léčby:

Biologika lze rozdělit podle mechanismu působení na tři hlavní skupiny. První skupinou jsou blokátory cytokinů, mezi které patří monoklonální protilátky proti TNFα - infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol a solubilní fúzovaný protein etanercept, inhibitor receptoru pro IL-1 anakinra a inhibitor receptoru pro IL-6 tocilizumab. Ve druhé skupině jsou zastoupena léčiva ovlivňující B lymfocyty - rituximab, monoklonální protilátka anti-CD20, a biologické léky ovlivňující T lymfocyty - abatacept, což je fúzní protein skládající se z extracelulární domény molekuly CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4, cytotoxický antigen 4 související s T lymfocyty) a z imunoglobulinu. Poslední skupinou jsou malé molekulární inhibitory transdukčních signálů, mezi které patří inhibitory Janusovy kinázy (JAK), jako je tofacitinib. Posledně jmenovaná skupina stojí na pomezí mezi syntetickými/tradičními DMARDs a biologickou léčbou.

Pro představu, takto vypadá injekce Enbrelu:

http://revmatoidni-artritida.nazory.cz/upload/Injekce.JPG


článek

Těhotenství s biologickou léčbou?
Jak u pacientek s RA ovlivňuje těhotenství biologická léčba? Touto otázkou se zabývá řada recentních publikovaných prací. Před plánovaným otěhotněním by podle prof. Vencovského měla být zvážena úprava terapie RA. EULAR publikovala body ke zvážení při používání antirevmatik před otěhotněním a během gravidity a laktace.
TNFi se během těhotenství nechovají stejně (viz tabulku). Placentární přenos TNFi se u různých přípravků liší (poměr výskytu v pupečníkové krvi ku výskytu v séru matky: monoklonální protilátky - > 100 %, etanercept - cca 30 %, CZP - 1,66-8,8 %).
„Léčba pacientek s revmatickým onemocněním před nebo během gravidity a kojení by měla vést k potlačení aktivity onemocnění u matky a eliminaci rizika poškození plodu nebo dítěte během expozice. Riziko farmakoterapie pro dítě by mělo být váženo oproti riziku, které představuje neléčené onemocnění matky, a to pro pacientku i pro potomka," uvedl prof. Vencovský. Rozhodnutí o farmakoterapii během gravidity a kojení by podle jeho názoru mělo vycházet ze shody mezi stanoviskem odborníků různých specializací a volbou ze strany pacienta.

Více v článku zde: http://www.amreview.cz/kongresova-review/aktualne/vyber-antitnf-terapie-pacientu-s-ra-muze-byt-vyzva

Přípravek                Data                       Počet studovaných subjektů      Účinek v těhotenství
Infliximab              kohorty + další              více než 600                  nezjištěno zvýšení počtu potratů; některé studie zjistily zvýšení míry malformací
Etanercept              registr OTIS + další        více než 300                 nezjištěno zvýšení počtu potratů; některé studie zjistily zvýšení míry malformací
Adalimumab           registr OTIS + další        více než 300                 nezjištěno zvýšení počtu potratů nebo malformací, žádný vzorec pro malformace
Certolizumab          globální databáze          více než 100                 nezjištěno zvýšení potratů ani malformací; minimální přenos na plod
Biosimilars a golimumab                 žádná publikovaná data

 


článek

Biologická versus biosimilaris

S ohledem na nesmírně složitou  technologii  výroby, analytickou kontrolu i náročné klinické zkoušky jsou biologické preparáty většinou dražší, nebo dokonce podstatně dražší než léky obsahující tzv. malé molekuly. Jejich rostoucí využití se tak odráží ve struktuře nákladů na léky.

Stejně jako originální léky s chemicky syntetizovanou účinnou látkou požívají i biologické léky po určitý čas patentové ochrany. Poté mohou být uvedeny na trh jejich ekvivalenty, tzv. biosimilars. Jen v roce 2015 celosvětově ztratí patentovou ochranu biologické léky za 64 mld. USD. Biosimilars jsou podskupinou biologických preparátů, které jsou s původním přípravkem plně srovnatelné co do bezpečnosti, účinnosti a kvality.
Nejedná se však o generika, ale o látky s vysoce analogickou strukturou, která je potvrzena rozsáhlou analytickou charakterizací. Zatímco složení a struktura účinné látky generického přípravku jsou zcela identické s originálem, u složitých biologických molekul dochází k odchylkám, což vyplývá již ze samé podstaty výrobního procesu za pomoci živých organismů.
 Biosimilars se stejně jako originály musí podrobit preklinickým a klinickým studiím fáze I-III. Celkové náklady na tyto studie obnáší u biosimilars 75-200 mil. USD (v případě originálu cca 800 mil. USD). Investice a časová náročnost jsou tedy při výrobě, výzkumu a klinických zkouškách biosimilars podstatně vyšší než u generik. I tak ovšem příchod biosimilars na trh přináší cenovou úlevu a tím i snížení nákladů na léčbu jednoho pacienta. To zase dává možnost zpřístupnění potřebné léčby širšímu počtu pacientů.
Zkušenosti s používáním biosimilars mají v ČR například na Onkologické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze nebo ve Fakultní nemocnici Olomouc, biosimilární infliximab v klinické praxi uplatňují v Revmatologickém ústavu, své místo mají biosimilars i při léčbě idiopatických střevních zánětů.
Biosimilars nejsou pro individuálního pacienta v žádné situaci výhodnější než originální léky, se kterými jsou podstatně delší klinické zkušenosti. Pokud mají být u někoho použity, je vhodnější použít je u dosud neléčených pacientů.

Jak u RA?
Skupina anti-TNF (bio užívané u RA)  je zajímavá z několika důvodů. Na konci roku 2013 bylo anti-TNF u nás léčeno jen zhruba 6000 pacientů (šlo pacienty zejména s revmatologickou, dermatologickou a gastroenterologickou diagnózou). Například u revmatoidní artritidy (RA) je u nás na biologické léčbě jen skupina pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (DAS28 > 5,1), přitom i naše guideliness ji doporučují už od střední aktivity onemocnění. Biosimilars tak je léčeno u nás jen asi 2000 pacientů s RA, ale i podle českých guideliness by jich na ní mělo být o 6000 více!!! Proléčenost v této indikaci je zhruba 3 %, více je i v Maďarsku (5 %), v rámci EU-15 je 20-30 %!!! Obdobné je to u nás v ostatních indikacích, například u psoriázy jde o 1,5 % indikovaných pacientů (900 vs. 60 000), u ulcerózní kolitidy 2,5 % (500 vs. 20 000). Vstup biosimilars může mírně rozšířit počet léčených pacientů, zejména díky snížením ceny originálů, i přesto bude počet léčených velmi nízký (...a nižší než indikovaných). Patnáctiprocentní pokles cen u nás jsou pravděpodobně ochotny akceptovat všechny společnosti vyrábějící originály anti-TNF, otázkou zůstává, jak tomu bude dlouhodobě a při vstupu dalších biosimilárních produktů.

Menu

Anketa

Cvičím:
Počet hlasů: 74